１．さくら・介護ステーション山の手の概要
（１）事業所の概要
事業所名
さくら・介護ステーション山の手
所在地
東京都品川区南品川3丁目5番34号
タカキヨSSコーポ106号
電話
０３－６４３３－３２３４
ＦＡＸ
０３－６４３３－３２３５
管理者
渡邊 芳湖
介護保険指定番号
東京都 第１３７０９０４４９０ 号
通常の事業の実施地域
品川区、港区、大田区
営業日
月曜日～金曜日
営業時間
午前９時００分から午後６時００分
休業日
土曜日、日曜日、祝日、
１２月３０日～１月４日
サービス提供時間
３６５日・２４時間
電話等により、２４時間常時連絡が可能な体制とし、出来る限り利用者の要望に応えるサービス提供を行うこととする。
（2）職員体制
職 種
資 格
常 勤
非常勤￥
合 計
管理者
介護福祉士 1名
サービス提供責任者
介護福祉士 5名
訪問介護員
介護福祉士 1名
介護職員初任者研修 1名
※管理者はサービス提供責任者を兼務
※サービス提供責任者は訪問介護員を兼務
（３）従業者の業務内容
職種
業務内容
管理者
従業者の管理、業務の実施状況の把握、その他管理業務
サービス提供責任者
訪問介護計画の作成、利用申込に係る連絡調整、訪問介護員に対する技術指導
訪問介護員
訪問介護サービスの実施
２．サービス内容
（１）身体介護
食事の介助
衣服着脱の介助
排泄の介助
身体の清拭・洗髪
入浴の介助
外出の介助
その他必要な身体の介助 等
（２）生活援助
調理（配膳・片付けを含む）
生活必需品の買物
衣類の洗濯、補修
住居などの掃除、整理整頓
その他必要な生活の援助 等
※下記のサービスは介護保険給付としてのサービスには含まれません。
◇主にご家族の利便に供する行為・ご家族が行うことが適切と判断される行為
（お客様以外のものに係る家事、ご来客の対応、自家用車の洗車・清掃等）
◇日常生活の援助に該当しないと判断される行為
（草むしり、花木の水遣り、ペットの世話、窓ガラス磨き、植木の剪定、大掃除等）
◇商品の販売や農作業等生業の援助的行為
（田植えや刈入れ、畑の手入れ･･･等）
３．利用料金
（１）利用料
介護保険からの給付サービスを利用する場合は、原則として基本料金の１割をご負担いただきます。但し、介護保険の給付の範囲を超えた利用は全額、利用者様負担となります。
利用料は、（別紙）料金表 のとおりです。
（２）交通費
前記１の（１）の通常の事業の実施地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域の方は、訪問介護員がお訪ねするための通常の事業の実施地域を越えた地点から自宅までの交通費の実費が必要です。
但し、自動車を利用した場合は、通常の事業の実施地域を越えた地点から往復分を１ｋｍ当たり２０円を実費として頂く場合があります。
（３）キャンセル料
急なキャンセルの場合は、下記の料金を頂きます。
キャンセルが必要となった場合は、至急ご連絡下さい。
連絡先 さくら・介護ステーション山の手（０３－６４３３－３２３４）
ご利用の２４時間前迄にご連絡いただいた場合
無 料
ご利用の１２時間前迄に連絡をいただいた場合
当該基本料金の５０％
ご利用の１２時間前迄に連絡がなかった場合
当該基本料金の１００％
※お客様の容体の急変など、緊急且つやむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要です。
（４）その他
① 利用者様のお住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用は利用者様のご負担となります。
② 料金のお支払方法
毎月１５日頃に前月分の請求を致しますので、月末までにお支払い下さい。
お支払方法は、現金集金または口座振込にてお願い致します。
お支払い後は、領収証を発行します。
振込先口座
銀行名
三菱東京UFJ銀行 田町支店
口座番号
（普）０７４２５４２
名義
株式会社さくらモンデックス
４．サービスの利用方法
（１）サービスの利用開始
まずはお電話等でお申込み下さい。
当事業所スタッフがお伺い致します。
訪問介護計画作成と同時に契約を締結し、サービスの提供を開始します。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談下さい。
（２）サービスの終了
① 利用者様のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書でお申し出下さい。
② 自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了致します。
＊利用者様が介護保険施設や医療施設に入所または入院した場合
＊介護保険給付サービスを受けていた利用者様の要介護認定区分が、非該当（自立）・要支援と認定された場合 （※この場合、条件を変更して再度契約することができます。）
＊利用者様がお亡くなりになった場合
③ その他
＊当社が、正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、お客様やご家族に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当社が破産した場合には、利用者様は文書で解約を通知することによって即座にサービスを終了することができます。
＊利用者様が、サービス利用料金のお支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにも関わらず期日までにお支払いがない場合、または利用者様やご家族などが当社や当社のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、当社は利用者様に対して、理由を示した文書で通知することにより、サービスを終了させていただく場合がございます。
５．当社の訪問介護サービスの特徴等
（１）運営の方針
事業所の訪問介護員等は、利用者様の人格と人生観を尊重し、心身の状態を把握した上で、残存機能を活かし、自立した日常生活を営むことができるよう、日常生活全般にわたる介護・支援を行います。
事業の実施に当たっては、関係市町、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提携に努めるものとします。
（２）サービス利用のために
事 項
有無
備 考
ホームヘルパーの変更の可否
有
ご希望に添えない場合もございます。
男性ヘルパーの有無
有
従業員への研修の実施
有
６．虐待の防止について
利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者
管理者兼サービス提供責任者 渡邊 芳湖
（２）成年後見制度の利用を支援します。
（３）苦情解決体制を整備しています。
（４）従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
（５）虐待防止委員会を設置し、虐待の未然防止や虐待事案発生時の検証、再発防止策
の検討等を行います。
７．緊急時及び事故発生時の対処方法
サービス提供中に容態の変化等があった場合や事故等が発生した場合には、速やかに主治医、当該利用者のご家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者へ連絡を致します。また、事故等が発生した場合には、市町（保険者）等に事故報告の連絡を行います。
主治医
名 称
氏 名
電話番号
住 所
家族（親族）
氏 名
電話番号
住 所
居宅介護支援事業者
名 称
電話番号
住 所
保険者
名 称
電話番号
住 所
８.損害賠償保険の加入
当社は下記のとおり損害賠償保険に加入しております。利用者様に対するサービス提供により賠償すべき事故等が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
保険会社名
証券番号
９．当社の概要
名称・法人種別
株式会社さくらモンデックス
代表者役職氏名
代表取締役 舘山 英雄
本社所在地
東京都大田区南蒲田３丁目10番13号パークレジデンス1階
本社電話番号
０３－６３１６－５６５７
定款の目的に定めた主な事業
1 介護保険法による居宅サービス事業
及び介護予防サービス事業
2 上記に付随する一切の業務 ・・・他
１０．秘密の保持と個人情報の保護について
（１）利用者様及びその家族に関する秘密の保持について
・事業者は、利用者様の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
・事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者様及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
・事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者様又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
（２）個人情報の保護について
・事業者は、利用者様から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者様の個人情報を用いません。また、利用者様の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者様の家族の個人情報を用いません。
・事業者は、利用者様及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
・事業者が管理する情報については、利用者様の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者様の負担となります。)
１１．サービス内容に関する苦情
（１）事業所お客様苦情担当
さくら・介護ステーション
山の手
所在地
東京都品川区南品川3丁目5番34号
タカキヨSSコーポ106号
ＴＥＬ
０３－６４３３－３２３４
ＦＡＸ
０３－６４３３－３２３５
受付時間
月曜日～金曜日 ９：００～１８：００
（但し、祝日、12/30～1/4を除く）
担 当 者
渡邊 芳湖（管理者兼サービス提供責任者）
（２）苦情相談等の処理体制
①
窓口に担当者が居る場合は、直接対応します。
窓口に担当者が不在時は、他職員が対応し、担当者へ報告します。
②
苦情・相談等の内容をよく伺い、状況を詳しく把握します。
③
担当者が必要と判断する場合には、サービス提供担当職員を中心に検討会議を開き、対応を検討します。
④
検討会議の結果、必ず具体的な対応を迅速に行います。
⑤
苦情対応の記録を保管すると共に改善に活用し、再発防止に努めます。
（３）その他
事業所以外に、市区町村の相談苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
相談苦情窓口等
電 話
港区 介護保険担当
０３－３５７８－２８７６
品川区 高齢福祉課
０３－５７４２－６７２８
大田区 介護保険課
０３－５７４４－１３５９
東京都 介護保険課
０３－５３２０－４５９７
東京都国民健康保険団体連合会
０３－６２３８－０１７７
１２．第三者による評価の実施状況等 （※該当の箇所に○印、ありの場合は詳細を記入）
第三者による評価の実施状況
１．あり
実施日
評価機関名称
結果の開示
１. あり ２.なし
２．なし
１３．暴言・暴力・ハラスメントについて
暴言・暴力・ハラスメントに対するために次に掲げる措置を講じます。
暴言・暴力・ハラスメントに対する組織・地域での適切な対応を図るとともに、
法人に責任者を選定しています。
ハラスメントに関する法人責任者
舘山 英雄
職員に対する暴言・暴力・ハラスメントを防止し、啓発・普及するための研修を
実施しています。
暴言・暴力・ハラスメント行為が利用者やその家族から、職員に対してあった
場合には解約するだけでなく、法的な措置とともに損害賠償を求めることがあります。
１４．衛生管理等
（１）訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（２）事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
（３）事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
① 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
② 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③ 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１５．身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体的拘束を行いません。ただし、自傷他害等の
おそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考
えられるとき、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要
最低限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態
様等についての記録を行います。
また事業者として、身体的拘束等をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
緊急性･･････直ちに身体的拘束等を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
(２) 非代替性････身体的拘束等以外に利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
(３) 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
１６．業務継続計画の策定等について
(１) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(２) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施する。
(３) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行う。
