医療機関（医科・歯科・薬局・柔整・あはき）への個別指導

医療機関への個別指導

本ウェブページでは、厚生局による保険診療での医療機関（医科・歯科・薬局・柔整・あはき）への個別指導について、参考となるウェブページの情報提供を行っています。

個別指導とは

　個別指導は、保険医療機関や保険医などに対して行政機関から行われる、指導の一類型です。
　指導は、保険医療機関等、保険医等に対して、保険診療・保険調剤の質的向上及び適正化を図ることを目的として、療養担当規則等に定められている診療方針、診療報酬・調剤報酬の請求方法、保険医療の事務取扱等について周知徹底するために行われます。これは、健康保険法第73条等に基づくものです。実施対象や方法等により集団指導、集団的個別指導、個別指導に分類されます。保険診療の仕組みついては、以下が参考になります。
〇　医療機関の保険診療（歯科）の仕組み

　個別指導は、上記指導の一類型であり、地方厚生(支)局及び都道府県が指導対象となる保険医療機関等を一定の場所に集めて又は当該保険医療機関等において個別に面接懇談方式で行われます。なお、個別指導にはこのほか、厚生労働省が主体となって実施する（特定）共同指導があります。指導完了後、その内容に応じ、必要な措置（概ね妥当・経過観察・再指導・要監査）が採られます。

　厚生労働省に係る個別指導については、以下のページも参考になります。
〇　保険医療機関（医科、歯科、調剤薬局）への個別指導

　また、個別指導おいて、厚生局の医療指導官などは、社会保険研究所の出版している書籍、医科点数表の解釈、などに基づき指導を行います。もっとも、こちらは、書籍であるため、最新の情報ではなく、厚生局が公表する疑義解釈などで、最新の厚生労働省の保険診療の解釈にキャッチアップする必要があります。厚生労働省の保険診療に関する疑義解釈については、以下のページに一例があります。
〇　個別指導に関する医科、歯科、薬科の厚生労働省の疑義解釈の一例

１　医科の個別指導

　個別指導は、監査、保険医療機関の取消処分と連動しており、保険医などの取消処分の実例を知ることは、厚生局の個別指導を知ることに繋がります。

　以上の見地から、ここでは、医科の医療機関に対する個別指導の実例を記載しているウェブページをご紹介します。厚生局への不正請求の情報提供で個別指導となり、元保険医療機関の指定の取消相当となった実例です。
〇　厚生局の個別指導（不正請求の情報提供）

　いわゆる情報提供、通報による個別指導は、監査に結びつく可能性がいわゆる高点数や再指導による個別指導より高いというべきです。情報提供・通報での個別指導の実施通知がきた場合は、指導監査に知見のある方から助言を受けることが望まれます。

　なお、厚生局による保険医療機関への個別指導の流れや仕組みなどの概要、すなわち、個別指導の対象の医療機関の選定の選定基準・選定方法、個別指導の実施通知、出席者、指導の対象の患者、当日の指導方法、弁護士の同席、保険医療機関側の録音、個別指導の結果の通知、改善報告書の提出、自主返還などに関しては、以下の個別指導の手続きの概要の（１）〜（４）の一連のコラムに記載があります。
〇　個別指導の対象医療機関の選定基準、選定方法

　また、上記のウェブページには、厚生局の保険医療機関への新規個別指導の概要についてのコラムもあります。個別指導に臨む方、新規個別指導を控えている方は、基本的な仕組み、ルールを知るという見地から、参考になります。

２　歯科の個別指導

　歯科についても、医科と同様に、取消処分の多数の実例を確認し、どのような場合に保険医療機関の取消処分に結び付くのかを知ることが肝心です。
　歯科医師の意識としては、カルテ記載の充実に向きがちなのですが、そのような不当請求（実際に診療行為は行っているものの算定要件不足であったり妥当性を欠くものなど）ではなく、厚生局の問題意識は、いわゆる不正請求（やっていない診療行為をやったことにしてレセプト請求をしていないか）について第一に向いているかもしれません。
　歯科の個別指導について、実例や指導の流れなどを紹介している歯科に力を入れる弁護士のウェブページを以下にご紹介します。
〇　歯科に力を入れる弁護士のウェブページ（個別指導のコラムあり）

　また、具体的な実例を知ることの重要性に鑑み、情報提供による歯科医院への新規個別指導で、不正請求（二重請求）の疑いから監査になり、取消相当となった実例のコラムを以下に紹介します。
〇　歯科の新規個別指導（厚生局）

　新規個別指導（歯科）でも、本事例のように、監査となり取消となるケースも実際にありますので、新規指導だからといって軽く考えず、適切に対応することが求められます。

３　薬局の個別指導

　薬局については、いわゆる悪質な不正請求が医科や歯科に比較して行いずらい側面があり、また、大手チェーンの調剤薬局が多いため、医科や歯科に比して、個別指導から監査に移行する件数は少ないというのが実情です。
　ただ、薬局においても、不正請求の疑義が生じるなどすれば、監査に移行しますので、適切な調剤報酬の請求を行い、薬歴などの記載も日々適切に行い、いつ個別指導の通知が届いても、自信をもって指導に臨める状況としておくことが求められます。
　薬局の個別指導の流れ、保険調剤報酬の算定のポイント、指導監査の実例、保険薬局の取消処分の実例などのコラムの一覧のウェブページを以下にご紹介します。
〇　厚生局の薬局への個別指導

４　関東信越厚生局の取消等事例

　保険医療機等の取消等の事例は、厚生局により、公表されています。以下が、関東信越厚生局の、保険医療機関等の取消等の公表ウェブページとなります。
〇　関東信越厚生局の取消等事例の公表ページ

　関東信越厚生局に限らず、近畿厚生局や東海北陸厚生局など、全国の厚生局で同様に取消等事例が公表されています。
　取消等の事例を知ることで、厚生局の指導監査の理解が深まりますので、ご覧いただくことをお勧めします。

５　整骨院・接骨院の個別指導

　整骨院、接骨院においても、医科、歯科、薬局と類似の厚生局の個別指導、監査の仕組みがあります。柔道整復師の場合は、いわゆる不正請求をした場合、厚生局の個別指導、監査の結果、受領委任の取扱いの中止などとなります。
　以下は、柔道整復師復師の情報提供での、四国厚生支局の監査、受領委任の取扱いの中止相当の実例です。また、当該ウェブページでは、他の柔道整復師の個別指導・監査の事例紹介一覧なども掲載されています。
〇　柔道整復師の個別指導、監査（厚生局）

６　あはきの施術所への個別指導

　あはきの個別指導は、受領委任の取扱いに係るもので、柔道整復師に対する指導監査に類似するものとなっています。
　以下は、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師の厚生局の個別指導、監査の実例です。医療費通知を確認した患者による不正請求の通報が、厚生局によるあはきの個別指導の端緒となっています。
〇　あはきの個別指導と監査（厚生局）

　このウェブページでは、上記のコラムの他、あはきの受領委任の取り扱い、施術管理者の要件、療養費の支給対象、あはきのカルテ、療養費支給申請書、初検料、施術料、往療料などに関するコラムもあります。

７　指導監査のコラムのリンク集

　厚生労働省・厚生局の保険医療機関等（医師、歯科医師、薬剤師、柔道整復師、鍼灸師・あん摩マッサージ指圧師）への個別指導、監査のコラムのリンク集をご紹介します。
〇　プロフリ：厚生局の指導監査のリンク集

　上記は本ウェブページが言及するコラム・リンクと（一部）重複するものですが、厚生局の個別指導、監査に関するリンクがシンプルにまとめられている一覧ページとなります。

　また、同様に内容が重なるものですが、下記は、ストライキングリーの、健康保険の行政指導・行政処分に関するコラムのリンク集です。
〇　ストライキングリー：健康保険の行政指導・行政処分のリンク集

　さらに、同様に、下記は、site123の、厚生局の行政指導・行政処分等の実際のケースを中心としたコラムのリンク集です。
〇　site123：厚生局の個別指導、取消処分等の事例に係るリンク集

　指導監査（行政指導・行政処分）に臨む医療従事者・関係者・関係機関の方は、ご活用いただければ幸いです。

医療機関への個別指導

１ 医科の個別指導

２ 歯科の個別指導

３ 薬局の個別指導

４ 関東信越厚生局の取消等事例

５ 整骨院・接骨院の個別指導

６ あはきの施術所への個別指導