医療機関への個別指導

本ウェブページでは、厚生局による保険診療での医療機関(医科・歯科・薬局・柔整)への個別指導について、参考となるウェブページの情報提供を行っています。
個別指導とは

 個別指導は、保険医療機関や保険医などに対して行政機関から行われる、指導の一類型です。
 指導は、保険医療機関等、保険医等に対して、保険診療・保険調剤の質的向上及び適正化を図ることを目的として、療養担当規則等に定められている診療方針、診療報酬・調剤報酬の請求方法、保険医療の事務取扱等について周知徹底するために行われます。これは、健康保険法第73条等に基づくものです。実施対象や方法等により集団指導、集団的個別指導、個別指導に分類されます。保険診療の仕組みついては、以下が参考になります。
〇 医療機関の保険診療の仕組み

 個別指導は、上記指導の一類型であり、地方厚生(支)局及び都道府県が指導対象となる保険医療機関等を一定の場所に集めて又は当該保険医療機関等において個別に面接懇談方式で行われます。なお、個別指導にはこのほか、厚生労働省が主体となって実施する(特定)共同指導があります。指導完了後、その内容に応じ、必要な措置(概ね妥当・経過観察・再指導・要監査)が採られます。

 厚生労働省に係る個別指導については、以下のページも参考になります。
〇 保険医療機関(医科、歯科、調剤薬局)への個別指導

 また、個別指導おいて、厚生局の医療指導官などは、社会保険研究所の出版している書籍、医科点数表の解釈、などに基づき指導を行います。もっとも、こちらは、書籍であるため、最新の情報ではなく、厚生局が公表する疑義解釈などで、最新の厚生労働省の保険診療の解釈にキャッチアップする必要があります。厚生労働省の保険診療に関する疑義解釈については、以下のページに一例があります。
〇 個別指導に関する医科、歯科、薬科の厚生労働省の疑義解釈の一例

医科の個別指導

個別指導は、監査、保険医療機関の取消処分と連動しており、保険医などの取消処分の実例を知ることは、厚生局の個別指導を知ることに繋がります。

 以上の見地から、ここでは、医科の医療機関に対する個別指導の実例を記載しているウェブページをご紹介します。医師の名義貸しで、保険医療機関の取消相当となった実例です。
〇 名義貸し(医師)で個別指導から監査、取消相当となった実例

歯科の個別指導

 歯科についても、医科と同様に、取消処分の多数の実例を確認し、どのような場合に保険医療機関の取消処分に結び付くのかを知ることが肝心です。
 歯科医師の意識としては、カルテ記載の充実に向きがちなのですが、そのような不当請求(実際に診療行為は行っているものの算定要件不足であったり妥当性を欠くものなど)ではなく、厚生局の問題意識は、いわゆる不正請求(やっていない診療行為をやったことにしてレセプト請求をしていないか)について第一に向いているかもしれません。
 歯科の個別指導について、実例や指導の流れなどを紹介している歯科に力を入れる弁護士のウェブページを以下にご紹介します。
〇 歯科に力を入れる弁護士のウェブページ(個別指導のコラムあり)

薬局の個別指導

 薬局については、いわゆる悪質な不正請求が医科や歯科に比較して行いずらい側面があり、また、大手チェーンの調剤薬局が多いため、医科や歯科に比して、個別指導から監査に移行する件数は少ないというのが実情です。
 ただ、薬局においても、不正請求の疑義が生るなどすれば、監査に移行しますので、適切な調剤報酬の請求を行い、薬歴などの記載も日々適切に行い、いつ個別指導の通知が届いても、自信をもって指導に臨める状況としておくことが求められます。
 薬局の個別指導の流れや実例、調剤報酬の算定のポイントなどについて記載のあるウェブページを以下にご紹介します。
〇 厚生局の薬局への個別指導